EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve la importancia de contar con un sistema público de salud de calidad, con recursos suficientes, tanto materiales como personales, con apoyo de una buena red de investigación científica y de gestión pública.

Desde el principio del confinamiento decretado por la alerta sanitaria, han sido constantes las muestras de agradecimiento de los ciudadanos hacia el personal sanitario por su valiente actuación en la lucha contra este coronavirus. Cuando pase esta pandemia y tan solo permanezcan en nuestra memoria los hechos más destacados o más llamativos, seguramente una de las cosas que se recordarán serán los aplausos que a las ocho de la tarde se hacían desde los balcones, como muestra de reconocimiento hacia las personas que luchaban contra la enfermedad, poniendo en riesgo su propia salud, pero muy especialmente hacia los sanitarios. Como colofón a ese reconocimiento, a los profesionales sanitarios españoles se les ha concedido el Premio Princesa de Asturias a la Concordia.

A pesar de esas muestras de agradecimiento, aun no ha pasado la pandemia y ya estamos viendo cómo colectivos sanitarios se manifiestan exigiendo mayores recursos y aumento de plantillas. Al mismo tiempo en algunas Comunidades Autónomas ha continuado el proceso de privatización de algunos sectores de la sanidad pública y las derivaciones a centros privados.

Aclarando conceptos

El vocablo “sanidad”, en una de las acepciones recogidas en el diccionario de la Real Academia Española, alude al “conjunto de servicios gubernativos ordenados para preservar la salud del común de los habitantes de la nación, de una provincia o de un municipio”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la definió en 1953 así: “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y mejorar la salud y la vitalidad mental y física de las personas mediante una acción concertada de la comunidad”. Uniendo ambas definiciones el concepto de Salud Pública se puede definir como el conjunto de esfuerzos organizados por la sanidad para proteger, promover y restaurar la salud de los ciudadanos.

El derecho a la salud viene recogido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Concretamente en el Artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.

También en la Constitución Española de 1978 se recoge el derecho a la salud de los españoles en sus artículos 41, 43 y 49. Concretamente en el 43 se establece lo siguiente: “1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”. El Título VIII prevé que la mayor parte de las competencias en materia de sanidad las pueden tener las Comunidades Autónomas.

Los antecedentes

Los antecedentes de la política hospitalaria se sitúan en la Edad Media, en la aparición de los hospicios o centros de acogida para enfermos pobres, regidos generalmente por órdenes religiosas y construidos también en la mayoría de los casos junto a sus respectivos monasterios. Los que tenían medios suficientes se pagaban los servicios de un sanitario y eran atendidos en su domicilio.

En cuanto al origen de la salud pública moderna, la podemos situar a finales del siglo XVIII cuando Johann Peter Frank publicó su tratado “Sistema de una completa policía médica”. La revolución industrial supuso el hacinamiento de trabajadores en fábricas, generalmente en condiciones insalubres lo que, junto a las largas y agotadoras jornadas de trabajo, hacía que muchos trabajadores cayeran enfermos. También supuso el éxodo del campo a la ciudad. Los trabajadores y sus familias vivían en suburbios, sin ninguna de las más elementales condiciones higiénicas. Estas circunstancias hicieron que se realizaran informes sobre las condiciones sanitarias de las ciudades, tanto en Europa como en Estados Unidos. Como consecuencia, en algunos países se crearon los servicios de Sanidad e Higiene que realizaban propuestas de medicina preventiva, saneamiento y de creación de hospitales.

En España la aparición de una política sanitaria ordenada se produjo a comienzos del siglo XVIII, con la aparición de las Juntas Locales de Sanidad. Estas se creaban en los puertos de mar más importantes, cuando se tenía noticias de la amenaza de un contagio de enfermedades infecciosas que podían entrar por esos puertos. A partir de 1720, el sistema de juntas locales se complementó con una Suprema Junta de Sanidad, dependiente del Consejo de Castilla. 

La beneficencia

La Constitución de 1812 establecía en su artículo 321: “Estará a cargo de los ayuntamientos: Primero. La policía de salubridad y comodidad. […] Sexto. Cuidar de los hospitales, hospicios, casas de expósitos y demás establecimientos de beneficencia, bajo las reglas que se prescriban”. La salud pública dependía de la beneficencia, pero se hacía responsables a los ayuntamientos de la higiene pública y los establecimientos de beneficencia. Durante el Trienio Liberal se aprobó la Ley General de Beneficencia de 1822. Derogada por el absolutismo fue de nuevo puesta en vigor después del motín de La Granja en 1836. El primer artículo de la Ley disponía que en cada pueblo habrá una Junta municipal de beneficencia, responsable de ordenar todos los establecimientos de beneficencia de su territorio.

La Ley General de Beneficencia de 1849 distribuye la responsabilidad pública entre varios niveles de la Administración. La Administración central se encargaría de un limitado número de establecimientos de un nivel más especializado y la tutela de la beneficencia privada; los ayuntamientos de la asistencia domiciliaria y las diputaciones se responsabilizarían del grueso de los servicios residenciales. Declaraba públicos todos los centros de beneficencia, salvo los que sean costeados exclusivamente con fondos propios, donados o legados por particulares.

La primera Ley General de Sanidad se promulgó en 1855 y estuvo en vigor durante más de un siglo. Establece la obligación de los municipios de prestar asistencia médicofarmacéutica a las familias pobres del lugar y atender los asuntos de higiene pública. Parte del principio de que la Administración pública atiende los problemas sanitarios que afectan a la colectividad, con un carácter fundamentalmente preventivo. Deja fuera de su ámbito la función asistencial y la atención a los problemas de salud individuales, que continúan siendo atendidas por la medicina privada o la de beneficencia pública, que recae fundamentalmente en los ayuntamientos, o particular. En 1859 Concepción Arenal denunciaba el lamentable estado en que se encontraba la beneficencia pública. Afirmaba que “en todos los establecimientos y conforme a lo que la ley dispone, se sigue el fatal sistema de contratas, por el cual la codicia de los contratistas defrauda a la pobreza, la explota y compra la impunidad con el fruto del crimen”.

El reconocimiento del derecho a la sanidad pública dependía de que el gobierno se adscribiera al liberalismo o a corrientes políticas más sociales. Así en plena Revolución Gloriosa, el Diputado Cervera afirmaba en 1870, “la beneficencia no corresponde, no debe ser atribución del Estado. Éste no tiene que intervenir para nada en el directo socorro del desvalido, huérfano o enfermo. Móviles de otra índole, sentimientos del orden moral son los que dan vida vigorosa a la beneficencia, que arranca en su origen y no reconoce más fuentes que la caridad y la filantropía”. Sin embargo en la efímera I República se establecía que que “Los […] establecimientos de beneficencia general son públicos, costeados con fondos de la Nación y con bienes donados o legados por la caridad”. Ya durante la Restauración, en un Decreto de 1875 se afirma “los servicios de la Administración central conocidos con las denominaciones de Beneficencia general y particular constituyen uno solo bajo el nombre genérico de Beneficencia, encomendado a la iniciativa y administración particular bajo la inspección y protectorado del Gobierno”.

El crecimiento de los servicios municipales permitió la aparición de Institutos de Higiene o de Salubridad Municipal en algunas grandes ciudades. Estas fueron las primeras organizaciones permanentes de vigilancia higiénica completamente profesionalizadas y remuneradas. La Instrucción General de Sanidad de 1904 impuso este modelo en todas las ciudades.

Un nuevo hito en la defensa de la salud lo representó en 1883 la creación de la Comisión de Reformas Sociales, cuyo principal objetivo era el estudio de todas las cuestiones relacionadas con el bienestar de la clase obrera.

Por tanto durante el siglo XIX el Estado se ocupó de la prevención y vigilancia en caso de amenazas de contagio de enfermedades procedentes del exterior. La labor asistencial se deja en manos de la medicina privada y de un sistema de beneficencia, pública y particular, para los que no podían costearla, con cierto control público.

La previsión social

El siglo XX vió la aparición de los sistemas de previsión social, modo de acción social del Estado que supera el de beneficencia pública característico del Estado liberal. Pero la acción social benéfica se mantuvo, de forma progresivamente marginal, hasta su desaparición teórica en la Constitución de 1978 y la derogación definitiva de la Ley General de Beneficencia de 1849, que tuvo lugar en 1992.

En 1908 se creó el Instituto Nacional de Previsión que ofrecía servicios sanitarios y asistenciales a los que contribuían al pago de los mismos y constituye el primer paso dado en nuestro país en materia de política social de previsión. En 1919 se creó el Seguro Obligatorio de Retiro Obrero y 1923 el Seguro Obligatorio de Maternidad.

La II República dio un fuerte impulso al programa de previsión social. En 1932 el seguro de Accidentes de Trabajo, creado en el año 1900, se hace obligatorio para todas las actividades. Otra decisiva contribución republicana fue la intervención en el medio rural, impulsando la integración de los servicios sanitarios y se inició el proceso de extensión del nuevo aparato sanitario. Se encargó al Instituto Nacional de Previsión completar el seguro de vejez entonces en vigor, con los de invalidez y muerte. Este grupo de seguros, a su vez, debía coordinarse con el conjunto del seguro sanitario que se debía construir, extendiendo el seguro obligatorio de maternidad hacia el de enfermedad. El proyecto logró ser aprobado por ley el 2 de junio de 1936, pero el estallido de la Guerra Civil impidió en la práctica su aplicación.

Durante la dictadura franquista el Fuero del Trabajo establecía: “...la previsión proporcionará al trabajador la seguridad en el infortunio [.…] a cuyo efecto se incrementarán los seguros sociales, [...] tendiéndose a la implantación de un seguro total...”. En cumplimiento de esa previsión la Ley del 1 de septiembre de 1939 transformó el régimen del Retiro Obrero Obligatorio en un régimen de subsidio de vejez, integrado en 1947 en el Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez (SOVI). La Ley de 14 de diciembre de 1942 constituyó el Seguro Obligatorio de Enfermedad. Este sistema cubría ciertos riesgos sanitarios a través del pago de una cuota vinculada al trabajo. Entre ellos figuraba la asistencia sanitaria y la indemnización económica por la pérdida de retribución en casos de enfermedad y maternidad, así como la indemnización para gastos funerarios. Financieramente, el seguro de enfermedad se nutría de la aportación estatal, las primas abonadas por los trabajadores y empresarios, las subvenciones, donativos y legados y las rentas de los bienes propios del seguro, a cargo del Instituto Nacional de Previsión.

La Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944 estableció la estructura sanitaria y sus competencias en materia de sanidad colectiva e individual, así como los profesionales sanitarios implicados. Con esta ley los médicos titulares pasaron a ser funcionarios del Estado. En el medio rural estos médicos titulares realizaban actividad clínica curativa y preventiva, y en salud pública eran responsables de salud ambiental y de la sanidad local.

En 1966 se aprobó la Ley de la Seguridad Social que supuso el intento más serio, hasta ese momento, de coordinar los seguros sociales vigentes en una única institución. En 1974 la Ley General de la Seguridad Social homogenizaba el sistema de salud obligatorio para los afiliados. Pero continuaba vinculada la asistencia a la cotización, por lo que dejó fuera del sistema a muchos sectores de la población.

Al final del franquismo el sistema público de salud se estructuraba en una ley de Sanidad Nacional, encargada de la prevención; la Seguridad Social, destinada a la atención a los trabajadores y la beneficencia, dedicada a la asistencia a los pobres por medio de la administración central, las Diputaciones provinciales, los ayuntamientos y entidades privadas de naturaleza caritativa.

Hacia una sanidad pública, universal y de calidad

Durante la transición una de las principales demandas de la población era la extensión y mejora de la cobertura sanitaria, lo que provocó un importante debate sobre el modelo y funcionamiento del sistema sanitario. El debate se centró en cómo entendía cada grupo el derecho a la salud. Así mientras para unos el derecho a la salud es considerado un derecho subjetivo, que se tiene por el mero hecho de ser ciudadano, para otros el Estado tiene la obligación de crear y mantener un sistema de salud, pero sin garantizar un acceso universal al mismo. Finalmente, como hemos visto, el derecho a la salud se recogió en la Constitución de 1978, pero incluido en el capítulo tercero del título primero de la Constitución, bajo el epígrafe “De los principios rectores de la política social y económica”, lo que supone que carece de los mecanismos de protección reforzada que la Constitución establece para otros derechos, es decir, procedimiento de tutela ante los tribunales ordinarios y, en su caso, recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional. Dicho de otra forma, no se puede recurrir a la justicia para exigir su cumplimiento.

Una vez recogido el derecho a la salud en nuestra carta magna, se hacía necesario abordar la reforma sanitaria hacia una nueva Ley General de Sanidad, conforme a los preceptos constitucionales. El 19 de abril de 1979, el grupo parlamentario comunista presentó en el Congreso de los Diputados una proposición no de ley sobre la reforma sanitaria. Pretendía “separar de la Seguridad Social la asistencia sanitaria para convertirla en un servicio público, único, integrado y descentralizado”. También proponía “la creación de un Servicio Nacional de Salud que atienda a todos los españoles (y no solamente a los afiliados y beneficiarios de la Seguridad Social) y que fuera financiado por el Estado”. A esta propuesta respondió el Ministro de Sanidad y Seguridad Social, Rovira Tarazona, quien declaró su intención de llevar a cabo la reforma sanitaria, para lo que se comprometió a remitir al Congreso de los Diputados un documento para su estudio por la Comisión de Sanidad y Seguridad Social y posteriormente su debate en Pleno. El grupo socialista mostró su alegría porque comenzara el debate sobre la reforma sanitaria, cuyo objetivo debía ser lograr que sea realidad la máxima de que “la salud ha de ser para todos”.

A pesar de estas buenas intenciones, la Ley General de Sanidad no fue aprobada hasta abril de 1986. En los debates previos aparecieron muchos intereses contrapuestos. Se trataba de integrar en mayor o menor medida los intereses de todas las partes: grupos políticos, empresarios, sociedad y profesionales, así como mantener una relación estable entre la sanidad pública y la privada. El artículo primero ya establece cual es el objeto de la ley y a quienes afecta:

Artículo uno. 1. La presente Ley tiene por objeto la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución. 2. Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.

La herramienta administrativa que propone la Ley es la configuración de un Sistema Nacional de Salud. Los servicios sanitarios se concentran bajo la responsabilidad de las Comunidades Autónomas con la coordinación del Estado. Como órgano coordinador se crea el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

En cuanto a las actividades sanitarias privadas, la Ley parte del reconocimiento del derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias y la libertad de empresa en el sector sanitario. En el artículo 90 se recoge que “Las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ámbito de sus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas”.

La Ley General de Sanidad ha tenido un posterior desarrollo normativo. Así en 2003 se aprobó la ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias. En el 2011 se aprobó la Ley de Salud Pública y el Real Decreto-Ley 16/2012, aprobado por el Gobierno de Mariano Rajoy, excluyó a inmigrantes sin papeles de la atención universal. También se incluyó el copago de medicamentos para los ciudadanos con pensiones contributivas.

Conclusiones

El derecho a la sanidad es un derecho social fundamental, por lo que su prestación debe ser no contributiva y de derecho universal e igualitario. El proceso seguido para acercarnos a este modelo, ha sido largo y tortuoso. En el camino se han venido enfrentando dos modelos sanitarios; un modelo liberal que entiende que la atención sanitaria es una mercancía más, que debe ser gestionada por la iniciativa privada y otro modelo más social que considera la salud un derecho subjetivo de todas las personas y por tanto debe ser de gestión pública.

El sistema sanitario español ha ido evolucionando, desde un modelo asistencial basado en la medicina privada, complementado con un sistema de beneficencia de titularidad pública o privada, a un sistema de previsión social contributivo, que dejaba fuera a parte de la población, hasta llegar al modelo actual en el que el Estado reconoce el derecho a la salud y en consecuencia garantiza el acceso a la asistencia sanitaria de todos los ciudadanos, independientemente de su situación económica. Este proceso no ha sido lineal y ha tenido avances y retrocesos. El neoliberalismo, que tuvo su auge en los años ochenta del pasado siglo y la crisis financiera de 2008 han supuesto recortes al sistema sanitario público, externalización de servicios y apoyo a la sanidad privada.

La pandemia de Convid-19 ha puesto de manifiesto que aunque contamos con un buen sistema sanitario, en comparación con los países de nuestro entorno, también tiene muchas deficiencias en cuanto a recursos materiales y humanos. Esto ha sido más evidente en aquellas Comunidades Autónomas en las que ha gobernado la derecha y se han venido aplicando políticas neoliberales. Debemos aprender de esta crisis sanitaria para corregir errores y prepararnos mejor para otra posible pandemia.

Por tanto, se hace necesario reforzar el sistema de Salud Público, especialmente la atención primaria, de modo que haga efectivos los principios de universalidad, de calidad, integral, solidario y equitativo y eso sólo se consigue dedicando más recursos al sistema sanitario público, con participación ciudadana y de los profesionales y apoyando la investigación.